一、单项选择题(每一考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择一个最佳答案) 二、多项选择题(每一考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案，请从中选择两个或两个以上的最佳答案。) 三、问答题(每题20分，共60分)患者，女，67岁，消瘦，长期卧床，大小便失禁。骶尾部皮肤呈紫红色，有触痛，局部有硬结，并在表面有数个大小不等的水疱，请问：2. 导致该问题的原因有哪些?
原因如下：
①压力因素：
1)垂直压力：长期卧床导致局部组织遭受持续性垂直压力，这是压疮发生最主要的原因；
2)摩擦力：患者在床上活动时床单的逆行阻力摩擦；
3)剪切力：由两层组织相邻表面间的滑行而产生的相对性移动所引起。
②营养状况：患者消瘦，皮下脂肪减少，骨隆突处受压明显。
③潮湿：因大小便失禁，局部皮肤潮湿受刺激，使皮肤表层保护能力下降，易继发感染。
④年龄：患者为老年人，皮肤松弛缺乏弹性，皮肤易损性增加。
3. 请列出该患者的护理措施。
护理措施：①防止局部继续受压。
②避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激。
③用红外线照射的方法促进血液循环。
④加强营养的摄入。
⑤对未破损的小水疱要减少摩擦，防止破溃，促使水疱自行吸收；大水疱可先消毒局部皮肤，再用无菌注射器抽出疱内液体，然后涂以消毒液，用无菌敷料包扎。
⑥尿失禁的护理：
1)心理护理；
2)摄入适量的液体(2000ml/d)，入睡前限制饮水；
3)持续进行膀胱功能训练；
4)指导患者锻炼盆底肌肉力量；
5)外部引流或留置导尿。
请根据以上提供的资料回答下列问题：4. 作出该病例的初步医疗诊断。
该病例的初步诊断为：急性心肌梗死，频发室性期前收缩，心源性休克。
6. 提出2个主要的护理诊断、相关因素及相应的护理措施。
主要的护理诊断、相关因素及护理措施：
①疼痛：与心肌缺血坏死有关。1)绝对卧床，CCU监护；2)心理护理，增强治疗信心；3)遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛；4)建立静脉通道，做好溶栓治疗护理。
②心排血量减少：与心肌广泛坏死、致收缩力减弱有关。1)密切观察病情变化；2)取休克体位；3)高流量吸氧；4)配合医生进行抗休克的抢救护理。
7. 请叙述近侧空肠肠瘘的病理生理和腹膜炎期的护理措施。
(1)近侧空肠肠瘘的病理生理：
消化液外漏发生脱水，丢失的电解质主要是Na
+、K
+、
，患者代谢性酸中毒、低钠低钾血症。消化液的流失伴随消化酶和蛋白质的丢失，加之创伤和感染造成分解代谢增加，患者营养不良。消化液引起腹腔感染和皮肤糜烂。
(2)腹膜炎期的护理措施：
①禁食、胃肠减压。
②维持体液平衡。
③观察病情变化：生命体征、腹部症状与体征、出入量、血生化和血气分析检查等。
④控制感染措施：半坐卧位、腹腔双腔管引流和腹腔灌洗护理(调节负压、引流通畅、灌洗量与速度、温度、观察等)、合理应用抗生素。
⑤营养支持：补充水、电解质、维生素及蛋白质，饭食情况要根据患者病情、状态而定。
⑥瘘口周围皮肤护理的措施。
⑦遵医嘱用药：常用药物。
深色：已答题 浅色：未答题