二、简答题(每题15分,共6题,总分90分)
1. 胰岛素主要用于哪些情况的疾病?
注射用普通胰岛素制剂仍是治疗1型糖尿病的最重要药物,对胰岛素缺乏的各型糖尿病均有效。主要用于下列情况:
(1)1型糖尿病;
(2)2型糖尿病初始治疗时需迅速降低血糖至正常水平者;
(3)2型糖尿病经饮食控制或用口服降血糖药未能控制者;
(4)发生各种急性或严重并发症的糖尿病,如酮症酸中毒及非酮症性高渗性昏迷;
(5)合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠、创伤以及手术的各型糖尿病;
(6)细胞内缺钾者,胰岛素与葡萄糖同用可促使钾内流。
2. 葡萄糖苷酶抑制药降血糖的机制是什么?
α-葡萄糖苷酶抑制剂降血糖的机制是:在小肠上皮刷状缘与碳水化合物竞争水解碳水化合物的糖苷水解酶,从而减慢碳水化合物水解及产生葡萄糖的速度并延缓葡萄糖的吸收。单独应用或与其他降血糖药合用,可降低患者的餐后血糖。也有报道认为可降低空腹血糖及糖化血红蛋白。主要副作用为胃肠道反应。服药期间应增加饮食中碳水化合物的比例,并限制单糖的摄入量,以提高药物的疗效。阿卡波糖属于α-葡萄糖苷酶抑制剂。
3. 毒性反应(toxic reaction)和副反应(side reaction)产生的原因及区别是什么?
毒性反应和副反应都属于不良反应,产生的原因和区别如下:
(1)原因:毒性反应是指在剂量过大或药物在体内蓄积过多时发生的危害性反应,一般比较严重。毒性反应一般是可以预知的,应该避免发生。副反应是指由于选择性低,药理效应涉及多个器官,当某一效应用作治疗目的时,其他效应就成为副反应。
(2)区别:副反应是在治疗剂量下发生的,是药物本身固有的作用,多数较轻微并可以预料。而毒性反应是超过治疗剂量时发生的反应,急性毒性多损害循环、呼吸及神经系统功能,慢性毒性多损害肝、肾骨髓、内分泌等功能。
4. 硝酸甘油舒张血管的主要机制是什么?
硝酸甘油的基本药理作用是松弛平滑肌,对血管平滑肌的作用最显著,其主要机制有:
(1)降低心肌耗氧量。最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉血管,特别是较大的静脉血管,从而减少回心血量,降低心脏的前负荷,使心腔容积缩小,心室内压减小,心室壁张力降低,射血时间缩短,心肌耗氧量减少;
(2)扩张冠状动脉,增加缺血区血液灌注;
(3)降低左室充盈压,增加心内膜供血,改善左室顺应性;
(4)保护缺血的心肌细胞,减轻缺血性损伤。硝酸甘油作为NO的供体,在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释放出NO,NO与Fe2+结合后激活鸟苷酸环化酶,增加cGMP的含量,进而激活cGMP依赖性蛋白激酶,减少Ca2+的释放和Ca2+内流,细胞内Ca2+浓度减少可使肌球蛋白轻链去磷酸化而松弛血管平滑肌。
5. 左旋多巴的不良反应主要有哪些?
左旋多巴的不良反应较多,分为早期和长期两大类。
(1)消化道:单独用药早期胃肠道反应发生率较高,厌食、恶心、呕吐、食欲不振,腹部不适、胀气、口干、吞咽困难、多涎、舌部烧灼感、口苦、腹泻或便秘等,使消化性溃疡恶化,引起出血。随着用药时间的延长,胃肠道的不良反应发生率降低,但仍有部分人对显效剂量不能耐受。如与脱羧酶抑制剂合用,则胃肠道的耐受性较好,尤其与食物同服,消化道的紊乱轻微并且是一过性的,仅有少许患者加用止吐药;
(2)心血管系统:直立性低血压、心悸、心动过速及高血压。还有些患者出现心律不齐,主要是由于新生的多巴胺作用于心脏β受体的缘故;
(3)中枢神经系统:舞蹈病样及不自主动作、手颤增加、运动徐缓发作、睡眠中咬牙、肌肉抽搐、麻木、软弱、疲乏、头痛、错乱、激动、焦虑、欣快、失眠、恶梦、惊厥等,精神病发作并有妄想或幻觉、严重抑郁(包括自杀倾向)及躁狂;
(4)血液系统:溶血性贫血、粒细胞增多、血红蛋白及红细胞比容下降,白细胞减少等;
(5)眼:眼睑痉挛、复视、视物模糊、瞳孔扩大等;
(6)其它:流鼻涕、潮红、皮疹、尿及汗发黑、出汗多、尿潴留或失禁、月经后流血、水肿、库氏试验阳性,可有短暂的碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、丙酮酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、胆红素及血尿素氮的升高,尿蛋白、尿酸增加等,偶可加重痛风。
6. 抗高血压药主要有哪几类?
根据各种药物的作用和作用部位可将抗高血压药物分为下列几类:
(1)利尿药:如氢氯噻嗪;
(2)交感神经抑制药:
①中枢性降压药:如可乐定、利美尼定等;
②神经节阻断药:如樟磺咪芬等;
③去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药:如利舍平、胍乙啶等;
④肾上腺素受体阻断药:如普萘洛尔等;
(3)肾素—血管紧张素系统抑制药:
①血管紧张素转换酶抑制药:如卡托普利等;
②血管紧张素Ⅱ受体阻断药:如氯沙坦等;
③肾素抑制药:如雷米克林等;
(4)钙通道阻滞药:如硝苯地平等;
(5)血管扩张药:如肼屈嗪和硝普钠等。
三、问答题(共5题,总分130分)
1. 胰岛素对机体代谢过程具有哪些影响?
胰岛素主要促进肝脏、脂肪、肌肉等靶组织糖原和脂肪的储存。
(1)促进脂肪合成,抑制脂肪分解,减少游离脂肪酸和酮体的生成,增加脂肪酸和葡萄糖的转运,使其利用率增加;
(2)促进糖原的合成和贮存,加速葡萄糖的氧化和酵解,并抑制糖原分解和异生而降低血糖;
(3)增加氨基酸的转运和核酸、蛋白质的合成,抑制蛋白质的分解;
(4)加快心率,加强心肌收缩力和减少肾血流,在伴发相应疾病时应予充分注意;
(5)促进钾离子进入细胞,降低血钾浓度。
2. 我国卫生部于1991年下达了关于开展“癌痛治疗三阶梯方法”工作的指标。试述“癌痛治疗三阶梯方法”的具体内容。
“癌痛治疗三阶梯方法”的具体内容如下:
(1)第一阶梯:轻度疼痛给予非阿片类(非甾类抗炎药)加减辅助止痛药。注意:非甾类止痛药存在最大有效剂量(天花板效应)的问题。常用药物包括扑热息痛、阿司匹林、双氯芬酸盐、加合百服宁、布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、吲哚美辛(消炎痛)、意施丁(吲哚美辛控释片)等等;
(2)第二阶梯:中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。弱阿片类药物也存在天花板效应。常用药物有可待因、强痛定、曲马多、奇曼丁(曲马多缓释片)、双克因(可待因控释片)等等;
(3)第三阶梯:重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药。强阿片类药物无天花板效应,但可产生耐受,需适当增加剂量以克服耐受现象。以往认为用吗啡止痛会成瘾,所以不愿给患者用吗啡,现在证明这个观点是错误的——一使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性。此阶梯常用药物有吗啡片、美菲康(吗啡缓释片)、美施康定(吗啡控释片,可直肠给药)等等。但是,杜冷丁这一以往常用的止痛药,由于其代谢产物毒性大等因素,未被推荐用于控制慢性疼痛。
3. 细菌的耐药性产生的机制有哪些?您认为该如何防范“超级细菌”的产生?
(1)细菌耐药性产生的机制如下:
①产生灭活酶:细菌产生灭活抗菌药物的酶使抗菌药物失活是耐药性产生的最重要机制之一,使抗菌药物在作用于细菌之前即被酶破坏而失去抗菌作用。
a.β-内酰胺酶:由染色体或质粒介导,使β-内酰胺环裂解,导致该抗生素丧失抗菌作用;
b.氨基糖苷类抗生素钝化酶:细菌在接触氨基糖苷类抗生素后产生钝化酶使后者失去抗菌作用,这些酶的基因经质粒介导合成,可以将乙酰基、腺苷酰基等连接到氨基糖苷类的氨基或羟基上,使氨基糖苷类的结构改变而失去抗菌活性;
c.其它酶类:细菌可产生氯霉素乙酰转移酶灭活氯霉素,产生酯酶灭活大环内酯类抗生素,金黄色葡萄球菌产生核苷转移酶灭活林可霉素;
②抗菌药物作用靶位改变:
a.由于改变了细胞内膜上与抗生素结合部位的靶蛋白,降低与抗生素的亲和力,使抗生素不能与其结合,导致抗菌的失败,如肺炎链球菌对青霉素的高度耐药就是通过此机制产生的;
b.细菌与抗生素接触之后产生一种新的、原来敏感菌没有的靶蛋白,使抗生素不能与新的靶蛋白结合,产生高度耐药,如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)比敏感的金黄色葡萄球菌的青霉素结合蛋白组成多一个青霉素结合蛋白2a(PBP2a);
c.靶蛋白数量的增加,药物存在时仍有足够量的靶蛋白可以维持细菌的正常功能和形态,导致细菌继续生长、繁殖,从而对抗菌药物产生耐药,如肠球菌对β-内酰胺类的耐药性是既产生β-内酰胺酶又增加青霉素结合蛋白的量,同时降低青霉素结合蛋白与抗生素的亲和力,形成多重耐药机制。
③改变细菌外膜通透性:很多广谱抗菌药都对铜绿假单胞菌无效或作用很弱,主要是抗菌药物不能进入铜绿假单胞菌菌体内,故产生天然耐药。细菌接触抗生素后,可以通过改变通道蛋白的性质和数量来降低细菌的膜通透性而产生获得性耐药。
④影响主动流出系统:某些细菌能将进入菌体的药物泵出体外。这种泵因需能量,故称主动流出系统。由于这种主动流出系统的存在及它对抗菌药物选择性的特点,使大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲杆菌对四环素、喹诺酮类、大环内酯类、氯霉素、β-内酰胺类产生多重耐药。
(2)防范机制:由于抗生素的广泛应用,各种抗菌药物的耐药发生率逐年增加。为了减少和避免耐药性的产生应严格控制抗菌药物的使用,合理使用抗菌药物:
①可用一种抗菌药物控制的感染绝不使用多种抗生素联合;
②窄谱抗茵药可控制的感染不用广谱抗生素药;
③严格掌握抗菌药物预防应用、局部使用的适应证,避免滥用;
④医院内应对耐药菌感染的患者采取相应的消毒隔离措施,防止细菌的院内交叉感染;
⑤对抗菌药物要加强管理,抗菌药物必须凭医生处方。
4. 美国一份研究报告指出:那些长期吸烟和正在吸烟的人患上帕金森氏综合征的风险更低。因此,有些人认为可以通过吸烟来预防帕金森氏综合症。请谈谈您的看法。
通过吸烟来预防帕金森氏综合症的观点是从烟草中含有尼古丁出发的。尼古丁是一种天然抗氧化剂,与诱发帕金森氏病的6-羟多巴胺,以及导致老年痴呆症的β淀粉样蛋白是“死对头”,能够抑制它们对脑细胞的损伤,而且使患老年痴呆症的转基因鼠脑中β淀粉样蛋白沉积明显减少。另外研究表明,大脑海马部位有尼古丁受体,该受体的阻断可以导致帕金森综合症的发作。服用适量尼古丁,可以提高老年痴呆症患者的注意力和加快信息处理过程,改善老年痴呆症患者的记忆力和学习能力,减少测试试验出现错误的次数和频率。动物实验也表明,尼古丁还可以改善幼鼠和老年鼠的认知功能,有利学习和记忆过程,特别是工作记忆过程。
但是香烟中的其他成分如自由基、亚硝胺等主要有害物质能导致人体组织和细胞的氧化,促发癌症等疾病。而且尼古丁会使人上瘾或产生依赖性,重复使用尼古丁也增加心脏速度和升高血压并降低食欲。大剂量的尼古丁会引起呕吐以及恶心,严重时人会死亡。所以说通过吸烟来预防帕金森氏综合症的方法是不可取的。
5. 影响药物效应的因素有哪些?
影响药物效应的因素有:
(1)药物因素:
①药物制剂和给药途径:
a.药物可制成多种剂型并采用不同的途径给药,如供口服给药的有片剂、胶囊、口服液;供注射用的有水剂、乳剂、油剂;还有控制释放速度的控释剂。同一药物由于剂型不同、采用的给药途径不同,所引起的药物效应也会不同。通常注射药物比口服吸收快、到达作用部位的时间快,因而起效快、作用显著。注射剂中的水溶性制剂比油溶液和混悬剂吸收快、起效时间短。口服制剂中的溶液剂比片剂和胶囊容易吸收。控释制剂是一种可以控制药物缓慢而恒速或非恒速释放的制剂,其作用更为持久和温和。
b.药物采用不同给药途径可能会产生不同的作用和用途,如硫酸镁口服可以导泻和利胆,注射则有止痉、镇静作用并使血压降低。
②药物相互作用:
a.不影响药物在体液中的浓度但改变药理作用,表现为药物效应动力学的相互作用。其结果有两种,使原有的效应增强的协同作用和使原有效应减弱的拮抗作用;
b.通过影响药物的吸收、分布、代谢和排泄,改变药物在作用部位的浓度而影响药物作用,表现为药物代谢动力学的相互作用。
(2)机体因素:
①年龄:
a.新生儿和老年人体内药物代谢和肾脏排泄功能较低,大部分药物可能会有较强和更持久的作用。
b.药物效应靶点的敏感性发生改变。
c.老年人的特殊生理因素(如心血管反射减弱)和病理因素(如体温过低)。
d.机体组成发生变化。老年人脂肪在机体中所占比例增大,导致药物分布容积发生相应的改变。
e.老年人常需服用更多的药物,发生药物相互作用的概率相应增加;
②性别:女性体重一般轻于男性,在使用治疗指数低的药物时,为维持相同效应,女性可能需要较小剂量。女性脂肪比例比男性高而水比例比男性低,可影响药物的分布和作用;
③遗传因素:遗传是药物代谢和效应的决定因素。包括遗传多态性、种族差异、个体差异和特异质反应;
④疾病状态:疾病本身能导致药物代谢动力学和药物效应动力学的改变。肝肾功能损伤易引起药物体内蓄积,产生过强或过久的药物作用,甚至发生毒性反应。回肠或胰腺疾病,或由于心衰或肾病综合征导致回肠黏膜水肿时,因吸收障碍而使药物吸收不完全;
⑤心理因素—安慰剂效应:安慰剂效应主要由患者的心理因素引起,它来自患者对药物和医师的信赖。患者在经医师给予药物后,会发生一系列的精神和生理上的变化,这些变化不仅包括患者的主观感觉,而且包括许多客观指标,当医师对疾病的解释及预后的推测给患者带来乐观的消息时,患者的紧张情绪可大大缓解,因此,安慰剂作用会比较明显;
⑥长期用药引起的机体反应性变化:
a.耐受性和耐药性:耐药性是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物的敏感性降低,也称抗药性。耐受性为机体在连续多次用药后对药物的反应性降低。增加剂量可恢复反应,停药后耐受性可消失;
b.依赖性和停药症状:依赖性指长期应用某种药物后,机体对这种药物产生生理性或精神性的依赖和需求。患者在长期反复用药后突然停药可发生停药症状,如高血压患者长期应用β肾上腺受体阻断药后,如果突然停药,血压及心率可反跳性升高,患者症状加重。因此,长期用药的患者停药时必须逐渐减量至停药,可避免停药综合征的发生。