一、单项选择题(本题型为最佳选择题,只有一个正确答案)
三、简答题题1. 试述兴奋性突触后电位和抑制性突触后电位作用及原理。
(1)EPSP:突触后膜在某种神经递质作用下产生的局部去极化电位变化。
原理:兴奋性递质作用于突触后膜的相应受体,使递质门控通道开放,后膜对Na+和K+的通透性增大,并且由于Na+的内流大于K+外流,故发生净内向电流,导致细胞膜的局部去极化。
(2)IPSP:突触后膜在某种神经递质下产生局部超极化电位变化。
原理:抑制性中间神经元释放的抑制性递质作用于突触后膜,使后膜上的递质门控氯通道开放,引起外向电流,结果使突触后膜发生超极化。
作用:突触后膜上电位改变的总趋势决定于EPSP和IPSP的代数和。
2. 影响组织液生成的因素有哪些?
(1)有效滤过压
有效滤过压=(毛细血管血压+组织液胶体渗透压)-(血浆胶体渗透压+组织液静水压)
①毛细血管动脉端:有效滤过压为正值,以滤过为主,即组织液生成。
②毛细血管静脉端:有效滤过压为负值,以重吸收为主,即组织液回流。
(2)组织液生成的影响因素
①毛细血管血压:毛细血管血压升高,组织液生成增多。
②血浆胶体渗透压:血浆蛋白质浓度降低,血浆胶体渗透压降低,组织液生成增多。
③组织液胶体渗透压:毛细血管壁通透性增加,血浆蛋白进入组织液,组织液蛋白质浓度升高,组织液胶体渗透压升高,组织液生成增多。
④淋巴回流:每天生成的淋巴总量约为2~4L。淋巴回流受阻,组织液生成增多。
3. 宫颈癌的临床表现及治疗方法。
一、临床表现
早期宫颈癌常无明显症状和体征,宫颈可光滑或难与宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者冈宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展,可出现以下表现:
1.症状
(1)阴道流血:早期多为接触性出血;中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同,若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多;老年患者常为绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状,出血量多;内生型较晚出现该症状。
(2)阴道排液:多数患者有阴道排液,液体为白色或血性,可稀薄如水样或米泔状,或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米汤样或脓性恶臭白带。
(3)晚期症状:根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等;癌肿压迫或累及输尿管时,可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症;晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。
2.体征
原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶,宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物,常伴感染,肿瘤质脆易出血;内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大:晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时,可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬:宫旁组织受累时,双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。
3.病理类型
常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。
(1)鳞癌按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌,Ⅱ级为中分化鳞癌(非角化性大细胞型),Ⅲ级为低分化鳞癌(小细胞型),多为未分化小细胞。
(2)腺癌占宫颈癌15%~20%。主要组织学类型有2种。①黏液腺癌:最常见,来源于宫颈管柱状黏液细胞,镜下见腺体结构,腺上皮细胞增生呈多层,异型性增生明显,见核分裂象,癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性腺瘤:又称微偏腺癌,属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多,大小不一,形态多变,呈点状突起伸入宫颈间质深层,腺上皮细胞无异型性,常有淋巴结转移。
(3)腺鳞癌占宫颈癌的3%~5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。
4.转移途径
主要为直接蔓延及淋巴转移,血行转移较少见。
(1)直接蔓延最常见,癌组织局部浸润,向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁,极少向上由宫颈管累及宫腔;癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁;癌灶压迫或侵及输尿管时,可引起输尿管阻塞及肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠,形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。
(2)淋巴转移:癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓,随淋巴液引流进入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结;二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。
(3)血行转移:较少见,晚期可转移至肺、肝或骨骼等。
根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。
二、治疗方法
1.手术治疗
手术主要用于早期宫颈癌患者。
常用术式有:全子宫切除术;次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术;腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者,属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。
2.放射治疗
适用于:(1)中晚期患者;(2)全身情况不适宜手术的早期患者;(3)宫颈大块病灶的术前放疗;(4)手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。
3.化疗
主要用于晚期或复发转移的患者,近年也采用手术联合术前新辅助化疗(静脉或动脉灌注化疗)来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移,也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。
4. 什么是灭菌法?临床常用的灭菌法有哪些?
灭菌杀灭目标范围内所有微生物的方法。包括杀灭细菌芽孢在内的全部病原微生物和非病原微生物。分物理灭菌法和化学灭菌法。
一、物理消毒灭菌法的应用范围及注意事项。
1.热力灭菌法
多数无芽孢细菌经55℃~60℃作用30~60分钟后死亡。湿热80℃经5~10分钟可杀死所有细菌繁殖体和真菌。细菌的芽孢对高温有很强的抵抗力,例如:炭疽芽孢杆菌的芽孢可耐受5~10分钟煮沸,肉毒梭菌的芽孢则需煮沸3~5小时才死亡。
热力灭菌法分为干热灭菌和湿热灭菌两大类。在同一温度下,湿热灭菌的效果比干热灭菌好。这是因为:①含水分的菌体蛋白易凝固;②水蒸汽穿透力比干热强,传导快;③蒸汽凝成水时可释放出潜热,能迅速提高被灭菌物体的温度。
(1)干热灭菌法:80℃~100℃经1小时可被杀死;芽孢则需160℃~170℃经2小时才死亡。常用的方法有:焚烧、烧灼、干烤。
(2)湿热灭菌法
①巴氏消毒法:一般加热至61.1℃~62.8℃,30分钟或71.7℃,15~30秒,杀灭液体中的病原菌或特定微生物,用于酒类和牛乳的消毒。
②煮沸法;一般细菌的繁殖体5分钟能被杀死,细菌芽胞常需煮沸1~2小时才被杀灭。此法常用于食具等的消毒。水中加入2%碳酸钠,即可提高沸点至105℃,既可促进芽孢的杀灭,又可防止金属器械生锈。
③流动蒸汽消毒法:一般温度不超过100℃,细菌繁殖体经15~30分钟可被杀灭,但芽孢常不被全部杀灭。
④间歇蒸汽灭菌法:适用于不耐高温的营养物,将需灭菌物品置于流通蒸汽灭菌器内,60℃~100℃中加热15~30分钟,杀死其中的繁殖体,但芽孢尚有残存。取出后置培养箱中37℃过夜,使芽孢发育成繁殖体,次日再蒸1次,如此重复3次,一般可杀死所含的芽孢,达到灭菌目的。
⑤高压蒸汽灭菌法:是一种最有效、最常用的灭菌方法。在103.4kPa(1.05kg/cm2)蒸气压下,温度达到121.3℃,维持15~30分钟,可杀灭包括细菌芽孢在内的所有微生物。可用于耐高温、耐湿热物品的消毒灭菌。
2.辐射杀菌法
(1)紫外线:波长200~300nm的紫外线(包括日光中的紫外线)具有杀菌作用,其中以265~266nm的紫外线杀菌力最强。紫外线主要杀菌机制是作用于DNA,使DNA链上两个相邻的胸腺嘧啶以共价键结合形成二聚体,干扰DNA的复制与转录,导致细菌的变异或死亡。紫外线释放的能量较低,故穿透力较弱,故只能用于手术室、传染病房、细菌实验室的空气消毒或不耐热物品的表面消毒。杀菌波长的紫外线对人体皮肤和眼睛有损伤作用,使用时应注意防护。
(2)电离辐射:具有很高的能量穿透力,包括高速电子、X射线和γ射线等,可产生极强的致死作用。如60Co照射常用于一次性医用塑料制品、食品或药品等不耐热物品的消毒。
(3)微波:微波是一种波长为1mm到1m左右的电磁波,多用于检验室用品、非金属器械、无菌病室的食品用具、药杯等的消毒。
(4)红外线:是一种0.77~1000μm波长的电磁波,照射到物体表面产生热效应,利用红外线烤箱灭菌所需的温度和时间亦同于干烤。此法多用于医疗器械的灭菌。
3.滤过除菌法
所用的器具是滤菌器(filter)。一般除菌滤膜的孔径为0.22μm,可除去绝大多数细菌,但不能除去病毒、支原体和L型细菌等。
二、化学消毒剂灭菌时,影响消毒剂作用的因素。
1.消毒剂的性质、浓度与作用时间:各种消毒剂的理化性质不同,对微生物的作用有异。同一种消毒剂的浓度不同,其消毒效果也不同。绝大多数消毒剂在高浓度时杀菌作用大,当降低至一定浓度时只有抑菌作用。但醇类例外,70%乙醇或50%~80%异丙醇的消毒效果最好。消毒剂在一定浓度下,对细菌的作用时间愈长,消毒效果也愈好。
2.微生物的种类与数量:不同微生物对不同化学消毒剂的敏感性不同,微生物对消毒剂的敏感性高低排序大致如下:真菌、细菌繁殖体、病毒、分枝杆菌、细菌芽孢。同一消毒剂对不同微生物的杀菌效果不同,例如:一般消毒剂对结核分枝杆菌的作用比对其他细菌繁殖体的作用差;70%乙醇可杀死一般细菌繁殖体,但不能杀灭细菌的芽孢。
3.温度:消毒剂的杀菌作用实质是化学反应,其反应速度随温度升高而加快。因此,温度升高可提高消毒效果。例如:2%戊二醛杀灭每毫升含104个炭疽芽孢杆菌的芽孢时,20℃时需15分钟,40℃时为2分钟,56℃时仅1分钟即可。
4.酸碱度:消毒剂的杀菌作用受酸碱度的影响。例如戊二醛本身呈酸性,其水溶液呈弱酸性,不具有杀死芽孢的作用,只有再加入碳酸氢钠后才发挥杀菌作用。苯扎溴铵的杀菌作用是pH愈低,杀菌所需药物浓度愈高,在pH3时所需的杀菌浓度较pH9时要高10倍左右。
5.有机物:环境中有机物的存在能够影响消毒剂的效果。病原菌常同排泄物、分泌物一起存在,这些物质如脓、痰可阻碍消毒剂与病原菌的接触,并消耗药品,因而减弱消毒效果。湿度、穿透力、表面张力以及拮抗物质的存在等均可对消毒灭菌的效果产生影响。
5. 典型心绞痛临床表现特点是什么?如何分型?
典型的心绞痛临床表现:(1)症状。典型的劳力型心绞痛是在体力活动或情绪变化当时发生的。症状多表现为心前区或胸骨后压榨感、压迫感、束带感、紧缩感、窒息感,属钝痛性质。持续数分钟,经停止活动休息或含服硝酸甘油后缓解。有时可放射至左肩背部、左上臂、左前臂及左手尺侧、咽部下颌等部位。症状严重时可伴出汗。部分患者在症状性质、部位、放射等方面可有不典型的表现。(2)体征。心绞痛发作无特异性阳性体征。症状严重时部分患者可有面色苍白、血压升高、心率加快等体征。有时可闻及第4心音,缺血范围累及乳头肌时可能闻及二尖瓣收缩期杂音。
分型:绞痛按照其发作有无劳力性诱因可分为劳力型和自发型两类。
体力活动、脑力活动、情绪变化等凡是通过加快心率、增强心肌收缩力引起症状发作的都是劳力型心绞痛。又分为初发劳力型和稳定性劳力型心绞痛及恶化劳力型心绞痛。
发作没有任何心率加快、心肌收缩力增强诱因的属于自发型心绞痛。分为:静息型心绞痛、卧位心绞痛。同时具有劳力型和自发型心绞痛症状的称为混合型心绞痛。
稳定性心绞痛,单指稳定性劳力型心绞痛。其他各种类型均属于不稳定性心绞痛,包括初发劳力型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、自发型心绞痛、心肌梗后心绞痛等临床情况。
还有一种特殊类型的心绞痛,变异型心绞痛。