问答题1. 何谓癌?癌有何特征?
上皮组织的恶性肿瘤统称为癌。其发病率较高。约为肉瘤的9倍。多见于40岁以上成人。大体特点:质较硬、色灰白;镜下特点:多形成癌巢,实质与间质分界清楚,纤维组织常有增生。网状纤维见于癌巢周围,癌细胞间多无网状纤维,多经淋巴道转移。
2. 化学性致癌物有哪8种?分别说明致病机制。
直接化学致癌物:烷化剂和酰化剂环如磷酰胺等直接致癌。
间接致癌物:3,4-苯并芘,1,2,5,6-双苯并蒽,3-甲基胆蒽,9,10-二甲基苯蒽,乙萘胺,联苯胺,亚硝胺类物质,黄曲霉菌等,它们的终末致癌物是环氧化物。后者具有亲电子基团,能与大分子(如DNA)的亲核基团共价结合,导致其结构改变(如DNA突变)。化学致癌物起启动作用,引起癌症发生过程中的始发变化。
促癌剂:如TPA(佛波醇酯)、巴豆油、激素、酚和某些药物,本身不致癌,但可使某些化学致癌物的致癌作用增强,其主要是通过诱导细胞的增殖引起肿瘤的发生。
3. 何谓癌前期疾病及癌前期病变?临床上常见的癌前期疾病及癌前期病变有哪些?并叙述每一种癌前期疾病及癌前期病变的病变特点。
某些病变虽然本身不是恶性肿瘤,但具有发展为恶性肿瘸的潜在可能性。这些病变称为癌前病变或癌前疾病。常见的癌前病变及癌前疾病有:
1) 大肠腺瘤,可单发或多发。绒毛状腺瘤发生癌变的机会更大。遗传性的家族性腺瘤性息肉病几乎均会发生癌变。增生上皮呈腺管状或绒毛状。
2) 慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂,反复发作可发非典型增生进而发展为鳞状细胞癌。
3) 乳腺纤维囊性病,亦称乳腺囊性增生症。主要表现为乳腺小叶导管和腺泡上皮细胞增生呈乳头状、筛孔状或实体状,导管囊性扩张。
4) 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,黏膜固有层淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,黏膜、腺体畏缩。
5) 溃疡性结肠炎,是一种炎症性肠病。在反复发生溃疡和黏膜增生的基础上可发生结肠腺癌。
6) 皮肤慢性溃疡,特别是小腿的慢性溃疡,由于长期慢性刺激,表皮鳞状上皮增生,可发生癌变。溃疡周围鳞状上皮常表现有明显增生和不典型增生。
7) 黏膜白斑:常发生在口腔、外阴等处黏膜。鳞状上皮过度增生、过度角化,可出现异型性。大体观呈白色斑块,故称白斑。长期不愈有可能转变为鳞状细胞癌。
4. 试述原位癌与浸润癌的异同点,举例说明。
以子宫颈癌为例,原位癌是指异型上皮细胞累及上皮全层,但尚未突破基底膜,无血管、间质浸润及转移,预后好;浸润癌也为上皮全层癌变,且癌组织突破基底膜向间质内浸润,可有转移,预后差。
5. 何谓肿瘤的异型性?形态表现如何?
肿瘤细胞形态和组织结构与相应的正常组织相比,有不同程度的差异,这种差异性称为异型性。肿瘤异型性的大小反映肿瘤组织的分化程度。异型性小,分化程度高,反之,异型性大,分化程度低。因此,区别异型性的大小是诊断肿瘤和确定其良恶性的主要组织学依据。肿瘤的异型性表现为两个方面:
(1) 肿瘤细胞的异型性:良性肿瘤的细胞异型性一般较小,恶性肿瘤细胞则常具有高度异型性。包括以下几点
1) 肿瘤细胞通常比相应正常细胞大。
2) 肿瘤细胞的大小和形态很不一致(多形性),可出现瘤巨细胞。
3) 肿瘤细胞核的体积增大,核浆比增高。
4) 核的大小、形状和染色差别较大(核的多形性)。可出现巨核、双核、多核或奇异形的核。核内DNA常增多,核深染(hyperchromasia),染色质呈粗颗粒状,分布不均匀,常堆积在核膜下。
5) 核仁明显,体积大,数目也可增多。
6) 核分裂象常增多,出现病理性核分裂象,如不对称核分裂、多极性核分裂等。
(2) 肿瘤组织结构的异型性:肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异。表现为细胞的层次、排列方向或结构紊乱(极性消失)。
6. 肿瘤细胞学形态特点。
肿瘤细胞的异型性:良性肿瘤的细胞异型性一般较小,恶性肿瘤细胞则常具有高度异型性。包括以下几点
1) 肿瘤细胞通常比相应正常细胞大。
2) 肿瘤细胞的大小和形态很不一致(多形性),可出现瘤巨细胞。
3) 肿瘤细胞核的体积增大,核浆比增高。
4) 核的大小、形状和染色差别较大(核的多形性)。可出现巨核、双核、多核或奇异形的核。核内DNA常增多,核深染(hyperchromasia),染色质呈粗颗粒状,分布不均匀,常堆积在核膜下。
5) 核仁明显,体积大,数目也可增多。
6) 核分裂象常增多,出现病理性核分裂象,如不对称核分裂、多极性核分裂等。
7. 以胃癌为例,说明恶性肿瘤的蔓延和转移及其形成的转移瘤特征。
肿瘤的扩散有局部的直接蔓延和远处转移。
直接蔓延是指肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管以及神经束衣连续浸润生长,破坏邻近组织、器官的现象。如胃癌可向上侵及食管。胃癌细胞向胃壁各层浸润,当穿透浆膜后,可向肝脏、大网膜、胰腺、脾脏等部位蔓延。
淋巴道转移:肿瘤细胞侵入淋巴管,随淋巴流到达局部淋巴结。胃癌首先转移到幽门下胃小弯的局部淋巴结。进一步转移至腹主动脉旁淋巴结、肝门或肠系膜根部淋巴结。晚期可经胸导管转移至左锁骨上淋巴结(Virchow信号结)。
血道转移:多发生于胃癌的晚期,常经门静脉转移至肝,也可转移到肺、脑、骨等器官。
种植性转移:胃癌特别是胃黏液癌细胞浸润至胃浆膜表面时可脱落至腹腔,种植于腹腔及盆腔器官的浆膜上。常在双侧卵巢形成转移性黏液癌,称克鲁根勃(krukenberg)瘤。
8. 试举例说明良恶性肿瘤对机体的影响
良性肿瘤分化较成熟,生长缓慢,停留于局部,不浸润,不转移,故一般对机体的影响相对较小,主要表现为局部压迫和阻塞症状。这些症状的有无或者严重程度,主要与肿瘤发生部位和继发改变有关。例如,体表良性肿瘤除少数可发生局部症状外,一般对机体无明显影响;但若发生在腔道或重要器官,也可引起较为严重的后果,如突入肠腔的平滑肌瘤,也可引起严重的肠梗阻或肠套叠;颅内的良性肿瘤如脑膜瘤,可压迫脑组织、阻塞脑室系统而引起颅内压升高等相应的神经系统症状。良性肿瘤有时可发生继发性改变,亦可对机体带来程度不同的影响。如子宫黏膜下肌瘤常伴有子宫内膜浅表糜烂或溃疡,可引起出血和感染。内分泌腺的良性肿瘤可分泌过多激素而引起症状,如垂体嗜酸性细胞腺瘤分泌过多生长激素,可引起巨人症或肢端肥大症。
恶性肿瘤分化不成熟,生长迅速,浸润并破坏器官的结构和功能,还可发生转移,因而对机体的影响严重。恶性肿瘤除可引起局部压迫和阻塞症状外,还易并发溃疡、出血、甚至穿孔等。肿瘤累及局部神经,可引起顽固性疼痛。有时肿瘤产物或合并感染可引起发热。恶性肿瘤对机体最大的危害是导致死亡。恶性肿瘤患者的死亡率高,生存率低。晚期恶性肿瘤患者,往往发生恶病质。内分泌系统的恶性肿瘤,包括弥散神经内分泌系统的恶性肿瘤如类癌和神经内分泌癌等,可产生生物胺或多肽激素,引起内分泌紊
乱。一些非内分泌腺肿瘤,也可以产生和分泌激素或激素类物质,如促肾上腺皮质激素、降钙素、生长激素、甲状旁腺素等,引起异位内分泌综合征。
9. 前列腺上皮内瘤样增生和前列腺癌的关系
前列腺上皮内瘤样增生(PIN)是一种发生于固有的现存导管一腺泡上皮细胞的增生。目前被认为是前列腺癌最可能的癌前病变。其依据有:①两者在组织结构和细胞形态上相似;②均发生于外周区并呈多灶性;③PIN在有癌的前列腺中发生率高、体积大;④基底细胞层在PIN中部分缺失;⑤两者的DNA倍体分布和形态参数相似;⑥细胞分化标记物的表达下降;⑦PCR和原位杂交技术显示P1N中的基因和染色体改变与前列腺癌相似,为PIN的癌前病变性质提供了新依据。
10. 试述DNA损伤与肿瘤发生的关系。
许多因素(如电离辐射、紫外线、烷化剂、氧化剂等)可以引起DNA损伤。机体的遗传物质DNA不断地受到环境中各种致癌因素的损伤,而成为肿瘤发生潜在的危险。正常细胞内DNA的轻微损害,可通过DNA修复机制予以修复(切除修复是主要的DNA损伤修复方式),这对维持基因组稳定性很重要。DNA损伤修复是涉及许多酶和蛋白质参与的一个非常复杂的过程,对DNA损伤有修复调节作用的基因即DNA修复基因。DNA修复机制有异常时,DNA损伤保留下来,并可能在肿瘤发生中起作用。遗传性DNA修复基因异常者,如着色性干皮病患者,不能修复UV导致的DNA损伤,其皮肤癌的发生率极高,且发病年龄轻。人类遗传性非息肉型结肠癌的病因也是DNA修复过程中发生碱基错配。
11. 细胞癌基因,病毒癌基因,原癌基因的概念和相互关系
能引起动物肿瘤或在体外实验中能使细胞发生恶性转化的逆转录病毒基因组中的RNA序列,称为病毒癌基因。在正常细胞基因组中与病毒癌基因十分相似的DNA序列,称为原癌基因。这些基因正常时并不导致肿瘤。事实上,原癌基因编码的产物,大多是对促进细胞生长增殖十分重要的蛋白质,如生长因子、生长因子受体、信号传导蛋白和转录因子等。当原癌基因发生某些异常时,能使细胞发生恶性转化,这时,这些基因称为细胞癌基因。原癌基因转变为细胞癌基因的过程,称为原癌基因的激活。
12. 有一病人颈部能触及一肿块,可能患什么病,病史及检查注意什么?
本题可从炎症和肿瘤两方面分析。
(1) 炎症:①淋巴结急慢性非特异性炎。②特异性炎:淋巴结结核,淋巴结真菌感染等。
(2) 肿瘤:有可能为原发于淋巴结的淋巴瘤或转移性肿瘤:①淋巴瘤:可为霍奇金或非霍奇金淋巴瘤;②转移性肿瘤:如鼻咽癌、甲状腺乳头状癌等的转移。此外还应考虑是否有组织异位,如甲状腺异位等先天性疾病的可能。
病史检查应注意有无结核和其他感染情况、有无其他部位的肿瘤及病变存在的时间等方面。
13. 与良性肿瘤相比,恶性肿瘤最主要的生物学特征是什么?请描述该生物学特征的主要病理学过程。
与良性肿瘤相比,恶性肿瘤最主要的生物学特征是转移,其主要病理学过程为:原发部位肿瘤细胞脱离原发瘤。侵袭穿越基底膜并向周围间质浸润性生长,穿越局部毛细血管、淋巴管壁进入管腔,与血小板聚集或形成小血栓,随血液、淋巴运输到达靶器官,与该部位的血管、淋巴管内皮细胞发生粘连,穿越管壁和基底膜进入周围间质,并不断增殖形成转移瘤。
14. 试举例说明肿瘤的生长方式,及了解肿瘤的生长方式对临床工作的意义?
肿瘤的生长方式主要有以下三种:
(1) 膨胀性生长:大多数良性肿瘤的生长方式。瘤体在组织内有如吹气球一般逐渐增大,将四周组织推开或挤压,纤维结缔组织增生形成完整的包膜。因此,与周围组织分界清楚。位于皮下者临床触诊时表面光滑,可以推动,易于手术切除,术后很少复发。
(2) 浸润性生长:大多数恶性肿瘤的生长方式像树根长入泥土一样浸润并破坏周围正常组织,无包膜形成,与周围正常组织粘连固定、分界不清。并可侵犯血管、淋巴管或神经而转移到全身。因此,临床触诊时肿瘤固定不活动或活动度小,手术不易切除,术后易复发。须指出的是,个别良性肿瘤如血管瘤,无包膜,并可浸润周围组织。
(3) 外生性生长:良、恶性肿瘤都可以呈外生性生长。良性肿瘤只向表面生长基底部无浸润;恶性肿瘤在外生性生长的同时,伴有基底部浸润性生长,并且由于其生长迅速,血液供应不足而坏死;或由于继发细菌感染而坏死时,坏死的瘤组织可脱落形成底部高低不平、边缘隆起的恶性溃疡。
通过了解肿瘤的生长方式,有助于肿瘤良恶性的判断,并指导治疗和预后。
15. 与细胞癌变有关的化学性及生物性因子主要有哪些?
(1) 化学性因子有:①直接致癌物:如抗癌药中的环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥、亚硝基脲等烷化剂与酰化剂。②间接致癌物:如多环芳烃类的3,4-苯并芘等;芳香胺类与氨基偶氮染料乙荼胺、联苯胺、4-氨基联苯等;亚硝胺类化合物;真菌毒素如黄曲霉毒素、放线菌素D、丝裂霉素C等。
(2) 生物性因子有:病毒、细菌等。
1) 病毒①DNA病毒:人类乳头瘤病毒即HPV-6和HPV-11与生殖道和喉等部位的乳头状瘤有关;HPV16、18与宫颈癌有关;EB病毒与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等肿瘤有关;乙型肝炎病毒与肝细胞癌的发生有关。②RNA病毒:成人T细胞白血病淋巴瘤与人类T细胞白血病淋巴瘤病毒I有关。
2) 细菌:胃癌和胃淋巴瘤的发生与胃幽门螺旋杆菌感染有关。
16. 试述癌基因在肿瘤发生发展中的作用
原癌基因存在于正常细胞内,在多种致癌因素的作用下被激活成为癌基因。其编码的癌蛋白发生质或量的改变,通过生长因子或生长因子受体增加、产生突变的信号转导蛋白及与DNA结合的转录因子等机制,癌蛋白调节其靶细胞的代谢、促使细胞逐步转化,成为肿瘤细胞。
17. 什么是原位癌?试以结膜原位癌为例加以说明,并列举一种结膜病变进行鉴别。
原位癌是指异型上皮细胞累及上皮全层,但尚未突破基底膜。结膜原位癌是指异型上皮细胞累及结膜上皮全层,但尚未侵及基底膜下组织。结膜原位癌要与结膜的早期鳞状细胞癌相鉴别,后者的组织学特点为异型上皮细胞累及结膜上皮全层,个别肿瘤细胞或细胞巢侵入其下组织。
18. 浆液性、黏液性腺瘤的区别。
浆液性腺瘤常为多为单房性,囊内为淡黄色清亮液体,囊内壁可光滑,但常见乳头突起。如腺上皮向囊腔内呈乳头状增生时,称为浆液性乳头状囊腺瘤。镜下,囊壁衬覆单层立方或矮柱状上皮。可有纤毛,间质中可见沙砾体。浆液性乳头状囊腺瘤较易发生恶变,转化为浆液性囊腺癌。
黏液性囊腺瘤常为多房性,囊内壁光滑,很少有乳头,囊腔内含粘稠黏液。囊壁衬覆单层高柱状上皮,核位于基底部。间质中无沙砾体。
19. 试说明认识异型性有何意义,并说明其与分化和间变的关系。
良性肿瘤细胞一般异型性较小,恶性肿瘤细胞则常具有高度异型性。瘤细胞的形态,特别是胞核的多形性和病理性核分裂,常为恶性肿瘤的重要特征,在区别良恶性肿瘤上有重要意义。
肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处,这种相似性称为肿瘤的分化。异型性越大,表示肿瘤组织和细胞与相应正常组织的差异越大。一般来说,异型性越大,分化程度就越低。有些恶性肿瘤细胞分化很差,异型性显著,称为间变性肿瘤。间变即去分化,指已分化成熟的细胞和组织倒退分化,返回原始幼稚状态。间变性肿瘤多为高度恶性的肿瘤。
20. 什么是转移?途径有哪些?举例说明。
恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔,迁徙到其他部位,继续生长,形成同样类型的肿瘤的过程称为转移。
恶性肿瘤通过以下几种途径转移。
(1) 淋巴道转移:肿瘤细胞侵入淋巴管,随淋巴流到达局部淋巴结(区域淋巴结)。例如,乳腺外上象限发生的癌常首先转移至同侧的腋窝淋巴结,形成淋巴结的转移性乳腺癌。肿瘤细胞先聚集于边缘窦,以后累及整个淋巴结,使淋巴结肿大,质地变硬,切面常呈灰白色。由于瘤组织突破被膜,有转移的淋巴结可以相互融合成团。局部淋巴结发生转移后,可继续转移至淋巴循环下一站的其他淋巴结,最后可经胸导管进入血流,继发血道转移。
(2) 血道转移:瘤细胞侵入血管后,可随血流到达远处的器官,继续生长,形成转移瘤。由于静脉壁较薄,同时管内压力较低,故瘤细胞多经静脉入血。少数亦可经淋巴管间接入血。血道转移时,肿瘤细胞的运行途径与血栓栓塞过程相似。侵入体循环静脉的肿瘤细胞经右心到肺,在肺内形成转移瘤,例如骨肉瘤的肺转移。侵入门静脉系统的肿瘤细胞,首先发生肝转移,例如胃肠道癌的肝转移。原发性肺肿瘤或肺内转移瘤的瘤细胞可直接侵入肺静脉或通过肺毛细血管而进入肺静脉,经左心随主动脉血流到达全身各器官,常转移到脑、骨、肾及肾上腺等处。因此,这些器官的转移瘤常发生在肺内已有转移之后。此外,侵入胸、腰、骨盆静脉的肿瘤细胞,也可以通过吻合支进入脊椎静脉丛(Batson脊椎静脉系统),例如前列腺癌可通过这一途径转移到脊椎,进而转移到脑,这时可不伴有肺的转移。
(3) 种植性转移:发生于胸、腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤,侵及器官表面时,瘤细胞可以脱落,像播种一样种植在体腔其他器官的表面,形成多个转移性肿瘤。这种播散方式称为种植性转移。种植性转移常见于腹腔器官恶性肿瘤。例如,胃肠道黏液癌侵及浆膜后,可种植到大网膜、腹膜、盆腔器官如卵巢等处。
21. 恶性肿瘤浸润性生长可能与哪些因素有关?其核心内容是什么?
恶性肿瘤浸润性生长可能与以下因素有关(1) 瘤细胞之间的粘附力降低,其核心是瘤细胞的上皮粘连素等表达下,促使瘤细胞相互分离,脱离原发灶成为游离细胞,为其侵入周围组织打下基础。(2) 瘤细胞与基质的粘附力增加。其核心是同正常细胞相比,肿瘤细胞有更多的层粘连蛋白受体及整合素受体与基质成分黏附。(3) 瘤细胞对细胞外基质(ECM)降解能力增强。其核心是瘤细胞直接分泌蛋白溶解酶或也可诱导宿主细胞(如纤维母细胞)产生蛋白酶,使细胞外基质溶解,为瘤细胞的游走创造条件。(4) 瘤细胞的运动游走:瘤细胞借助阿米巴样运动通过被溶解的基膜处游出。其核心是肿瘤细胞产生自分泌移动因子和基质降解产物,对肿瘤细胞有趋化作用。
22. 鳞状细胞癌可发生于人体的哪些部位?其病变特点为何?光镜下如何识别分化好的鳞状细胞癌?
常发生在鳞状上皮被覆的部位,如皮肤、口腔、唇、食管、喉、子宫颈、阴道、阴茎等处。有些部位如支气管、膀胱、胆囊等处,正常时虽不是由鳞状上皮被覆,但可以发生鳞状上皮化生,在此基础上发生鳞状细胞癌。
病变特点:大体上常呈菜花状,也可形成溃疡。镜下,分化好的鳞状细胞癌,癌巢中央可出现层状角化物。称为角化珠或癌珠;细胞间可见细胞间桥。分化较差的鳞状细胞癌无角化珠形成,细胞间桥少或无。
23. 简述肿瘤生长的生物学特征。
(1) 肿瘤的生长方式:良性肿瘤呈膨胀性生长,恶性肿瘤呈浸润性生长,而良恶性肿瘤均可呈外生性生长。
(2) 肿瘤的生长速度:取决于肿瘤细胞的倍增时间、生长分数、瘤细胞的生成与丢失之比。
(3) 肿瘤血管生成:肿瘤细胞本身和炎细胞(主要是巨噬细胞)能产生各种和血管形成有关的生长因子,如血管内皮生长因子等,诱导血管的生成。血管生成是恶性肿瘤能生长、浸润、转移的生物学基础。
(4) 肿瘤的演进和异质性:肿瘤在生长过程中,子代细胞可出现附加基因突变,逐渐产生各具特性的亚克隆细胞,此时,恶性肿瘤组织的不同瘤细胞亚群,在生化特点、增生速度、浸润和转移能力、核型、对激素的反应性、对放疗和化疗的敏感性等诸方面存在的差异,即肿瘤出现了异质性。其中,获得生长优势的细胞进一步增殖,使肿瘤的侵袭性变的越来越强,导致肿瘤的演进。
24. 良恶性肿瘤的区别。哪些特征是诊断恶性肿瘤的可靠证据?
良恶性肿瘤的主要区别为
|
良性肿瘤 |
恶性肿瘤 |
分化程度 |
分化好,异型性小 |
分化不好,异型性大 |
核分裂象 |
无或少,不见病理核分裂象 |
多,可见病理性核分裂象 |
生长速度 |
缓慢 |
较快 |
生长方式 |
嘭胀性或外生性生长 |
浸润性或外生性生长 |
继发改变 |
少见 |
常见,如出血、坏死、溃疡形成等 |
转移 |
不转移 |
可转移 |
复发 |
不复发或很少复发 |
易复发 |
对机体的影响 |
较小,主要为局部压迫或阻塞 |
较大,破坏原发部位和转移部位的组织;坏死、出血,合并感染;恶病质 |
其中病理性核分裂象及转移是诊断恶性肿瘤的可靠证据。
25. 试列举2种家族遗传性肿瘤,并说明其中起关键作用的基因。
家族性视网膜母细胞瘤呈常染色体显性遗传,患儿所有体细胞都从亲代继承了一个异常的Rb基因(定位在染色体13q14),只要另一个正常的Rb基因拷贝再发生灭活,即可形成视网膜母细胞瘤。此外,常染色体显性遗传的肿瘤还有家族性腺瘤性息肉病(APC基因异常,可发展为结肠癌)、神经纤维瘤病I型(NFl基因异常,可发生神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤)
常染色体隐性遗传的肿瘤有①着色性干皮病(9q34上的XPA和2q21上的XPB基因异常),受紫外线照射后易患皮肤癌;②毛细血管扩张性共济失调征(11q12上的ATM基因异常)易发生急性白血病和淋巴瘤;③Li-Franumeni综合征(17p12-13上的P53基因异常)患者易发生肉瘤、乳腺癌、脑肿瘤和白血病。
26. 结合事例说明非典型增生,交界性肿瘤,癌前病变的概念
非典型增生指细胞增生并出现异型性,但还不足以诊断为恶性的状况。根据异型性大小和累及范围,非典型增生分为轻、中、重三级。子宫鳞状上皮非典型增生如累及上皮全层即为原位癌。
交界性肿瘤是指组织形态和/或生物学行为介于良恶性肿瘤之间的肿瘤。在一定条件下可转化为恶性肿瘤。如卵巢交界性浆液性囊腺瘤可发展为卵巢浆液性囊腺癌。
癌前病变为具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性的良性病变。如慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂反复发作,可发展为宫颈鳞状细胞癌。
27. 简述胃肠腺瘤转化为腺癌的分子学基础。
从正常肠上皮增生到早、中、晚腺瘤。腺癌的发生及发展包含APC基因突变、DNA甲基化异常、ras基因突变、DCC基因丢失、P53基因突变等多个步骤。
28. 肿瘤超微结构异型性及意义?
良性肿瘤细胞的超微结构与起源的正常细胞基本相似。恶性肿瘤细胞的超微结构有较明显的异型性,主要表现为:核大畸形,核膜有不规则的切迹、凹陷或外凸,染色质凝集成块于核膜下;核仁增大、数目增多;线粒体、内质网、高尔基器、张力微丝和肌微丝数目减少、发育不良、形态异常。肿瘤细胞的超微结构可为肿瘤的病理诊断提供线索,也能为光镜下不能作出诊断的低分化肿瘤提供诊断根据,对一些肿瘤的鉴别诊断也较有参考价值。如:癌和肉瘤的鉴别,癌细胞之间可见到细胞连接结构,尤其是桥粒连接。而肉瘤细胞之间则看不到。有些恶性黑色素瘤在光镜下不见黑色素颗粒,电镜检查到黑色素小体则支持恶性黑色素瘤的诊断。
29. 与肿瘤相关的病毒有哪些?它们各自与哪种肿瘤发生有关。
(1) DNA病毒:①人类乳头瘤病毒即HPV-6和HPV-11与生殖道和喉等部位的乳头状瘤有关;HPVl6、18与宫颈癌有关;②EB病毒与伯基特淋巴瘤和鼻咽癌等肿瘤有关;③乙型肝炎病毒与肝细胞癌的发生有关。
(2) RNA病毒:成人T细胞白血病淋巴瘤与人类T细胞白血病淋巴瘤病毒I有关。
30. 区分肿瘤良恶性有何意义?你认为良恶性肿瘤容易区别吗,如何理解肿瘤良恶性划分的相对性?试举例说明
(1) 区分肿瘤良恶性的意义:良性肿瘤和恶性肿瘤的生物学特点有明显区别,对机体的影响也不同。良性肿瘤一般易于治疗,效果好;恶性肿瘤危害较大,治疗措施复杂,效果还不够十分理想。如果把恶性肿瘤误诊为良性肿瘤,就可能延误治疗,或者治疗不彻底。相反,如把良性肿瘤误诊为恶性肿瘤,可能导致过度治疗,使患者受到伤害,增加患者痛苦和精神负担。因此,区别良性肿瘤与恶性肿瘤,对于正确的诊断和治疗具有重要意义。
(2) 良恶性肿瘤的区别并不容易。从本质上讲,区别良、恶性肿瘤的根据是它们的生物学行为和对机体的危害程度。虽然在病理学上,通过肿瘤组织和细胞形态学特征来判断肿瘤的良恶性在多数情况下是可行的。但在有些情况下,肿瘤组织和细胞的形态和生物学行为并非绝对平行,因而良、恶性肿瘤的区别具有相对性。如皮肤基底细胞癌核分裂象多,伴坏死,虽为恶性,但生长缓慢,很少发生转移。血管瘤虽为良性,但多无包膜,界限不清,可呈浸润性生长。此外,有些良、恶性性肿瘤可以转变,如肠腺瘤可恶变为肠腺癌;恶性的神经母细胞瘤有时出现分化转变为良性的节细胞神经瘤。也有些肿瘤的组织形态和或生物学行为介于良恶性肿瘤之间,称之为交界性肿瘤。而且,组织学诊断不可避免地会遇到组织样本是否具有代表性、诊断时病理学界普遍接受的诊断标准及医师的经验也影响良恶性肿瘤的判断。此外,良性肿瘤和交界性肿瘤出现部分区域恶变时,更增加了良恶性肿瘤区别的难度。因此区别二者时需注意临床与病理的联系,亦即充分考虑患者的临床情况、影像学资料和其他检查结果。
31. 试述恶性肿瘤的浸润及转移机制。
浸润及转移是恶性肘瘤的生物学特征,肿瘤细胞从原发部位进入血管或淋巴管,在远隔器官形成转移灶,须经过一系列步骤,其中受多种因素影响。
(1) 瘤细胞之间的粘附力降低(如瘤细胞的上皮粘连素表达下调),促使瘤细胞相互分离,脱离原发灶成为游离细胞,为其侵入周围组织、血管和淋巴管打下基础。
(2) 瘤细胞与基质的粘附力增加。同正常细胞相比,肿瘤细胞有更多的层粘连蛋白受体及整合素受体与基质成分粘附。
(3) 瘤细胞对细胞外基质(ECM)降解能力增强。瘤细胞直接分泌蛋白溶解酶或也可诱导宿主细胞(如纤维母细胞)产生蛋白酶,使细胞外基质溶解,为瘤细胞的游走创造条件。
(4) 瘤细胞的运动游走:瘤细胞借助阿米巴样运动通过被溶解的基膜处游出。肿瘤细胞产生自分泌移动因子和基质降解产物,对肿瘤细胞有趋化作用。
(5) 肿瘤细胞的血管播散和定位过程有粘附分子的作用和蛋白水解酶参与。
(6) 某些肿瘤抑制基因在肿瘤中低表达或丢失,易发生转移。如nm23表达高者低转移性。
(7) 肿瘤血管形成为其血管播散创造了条件。
(8) 由于异质化所产生的高浸润能力的瘤细胞亚克隆更容易形成广泛血行播散。
32. 早期浸润癌的定义、特点。
早期浸润癌为浸润深度浅,无淋巴道和血道转移,预后好的癌。如宫颈早期浸润癌的定义为少数癌细胞浸润到基底膜下不超过5mm,且没有血管浸润和淋巴道转移。
33. 何谓肿瘤?举例说明肿瘤性增生与生理性增生及炎症、修复时的增生有何不同。
肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物,常表现为局部肿块。这种异常增殖一般是克隆性的。肿瘤的形成,是在各种致瘤因素作用下细胞生长调控发生严重紊乱的结果。
肿瘤性增生与反应性增生的不同有:肿瘤性增生的细胞具有形态、功能、代谢、行为的间变,即细胞具有异型性、自律性、遗传性和异质性。具体见下表:
鉴别点 |
肿瘤性增生 |
反应性增生 |
性质 |
肿瘤,单克隆性 |
修复,多克隆性 |
分化成熟 |
一般不能 |
能 |
增生限度 |
无,原因去除后增生不停止 |
有,原因去除后增生停止 |
与机体关系 |
不协调 |
协调 |
遗传特性能否传代 |
能 |
不能 |
肿瘤的形成,主要是机体的细胞异常增殖的结果,但是,细胞异常增殖并不一定就会导致肿瘤形成。例如,在炎症时,可以有血管、纤维组织的增殖,然而它们并非肿瘤,这种增殖称为非肿瘤性增殖。在某些生理状态下以及在炎症、损伤修复等病理状态下,机体细胞或组织常有非肿瘤性增殖。
34. 胃癌及宫颈癌的癌前病变的病理特点。
慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是胃癌的癌前病变,其病理特点为黏膜内淋巴细胞浸润,淋巴滤泡形成,黏膜、腺体萎缩。
慢性子宫颈炎伴子宫颈糜烂是宫颈癌的癌前病变,其病理特点是糜烂处被覆单层柱状上皮,其下黏膜固有层充血、水肿,有淋巴细胞、浆细胞为主的炎细胞浸润。病程长者,伴有腺体增生,使糜烂面呈现高低不平、颗粒状或乳头状外观。炎症反复发作可发非典型增生进而发展为鳞状细胞癌。
35. 以子宫颈癌为例,说明由上皮细胞非典型增生,原位癌,早期浸润癌,浸润癌是一个逐渐持续发展的过程。
(1) 子宫颈上皮非典型增生分为轻、中、重三级。轻度非典型增生,异型性较小,累及上皮层的下1/3;中度非典型增生,异型性中等,累及上皮层的下2/3;重度非典型增生,异型性较大,累及上皮2/3以上但未达到全层。
(2) 原位癌:异型上皮细胞累及上皮全层,但尚未突破基底膜。
(3) 早期浸润癌:癌组织突破基底膜向间质内浸润,但深度不超过基底膜下5mm。
(4) 浸润癌:癌组织向间质内浸润,深度超过基底膜下5mm。
子宫颈癌的发生是经过子宫颈上皮细胞非典型增生→原位癌→早期浸润癌→浸润癌的一个多步骤逐渐发展演变的过程。子宫颈上皮非典型增生属于癌前病变,但并非所有的宫颈上皮非典型增生都会发展成癌,不同级别的宫颈上皮非典型增生发展为癌的几率不同,大部分轻度非典型增生可自然消退,重度非典型增生可发展为原位癌。原位癌可保持多年不变,也可发展为早期浸润癌,进一步形成浸润癌。
36. 血道转移有何特征?对临床有何影响?
(1) 血道转移时,因静脉壁较薄,管内压力较低,故瘤细胞多经静脉入血。(2) 肿瘤细胞的运行途径与血栓栓塞过程相似。(3) 某些肿瘤发生血道转移时,尽管有一定器官选择性,但最常累及的脏器是肺和肝。(4) 形态学上,转移性肿瘤的特点是边界清楚,常为多个,散在分布,多接近于器官的表面。位于器官表面的转移性肿瘤,可形成所谓“癌脐”。
临床上,肿瘤一旦发生血道转移,则意味着已是晚期。因血道转移最常累及的脏器是肺和肝,因此判断有无血道转移,确定患者的临床分期和治疗方案时,首先应作肺及肝的影像学检查。
37. 肿瘤与炎症的病理变化与临床表现有何不同?
机体在炎症的病理状态下常有组织、细胞的增生。但一般来说,这种增生是针对一定刺激的适应性反应,皆为机体生存所需。所增生的组织能分化成熟,并能恢复原来正常组织的结构和功能。而且这类增生是有一定限度的,一旦增生的原因消除后就不再继续增生。但肿瘤性增生就与此不同,二者有着本质的不同。正常细胞转化为肿瘤细胞后就具有异常的形态、代谢和功能,并在不同程度上失去了分化成熟的能力。它生长旺盛,并具有相对的自主性,即使致瘤因素已不存在时,仍能继续生长,不仅与机体不协调,而目有害无益。
38. 如何判定肿瘤的生长速度?其意义如何?
肿瘤的生长速度取决于三个因素:①倍增时间:指瘤细胞的数量增加一倍所需要的时间。与正常细胞相比,多数肿瘤的整个细胞周期时间等于或超过相应的正常细胞,因此,肿瘤的生长并不是通过细胞周期的缩短来实现的。②生长分数:指肿瘤细胞总数中,处于增殖期(S期+G2期)的细胞所占的比例。生长分数越大,肿瘤细胞增生越快。③瘤细胞的生成与丢失之比:肿瘤细胞的生成超过丢失,生长分数相对较高的肿瘤,生成的瘤细胞大大超过丢失的细胞,其生长速度比生长分数低的肿瘤快得多。综上所述,肿瘤的生长速度决定于生长分数和生成与丢失之比,而与瘤细胞的倍增时间无关。
大多数恶性肿瘤比良性肿瘤生长速度快,分化程度低的恶性肿瘤生长迅速,短期内即可形成明显的肿块,并可发生广泛性播散导致死亡。短期内体积迅速增大的肿瘤,应考虑有两种可能:①恶变,②肿瘤继发坏死、出血、囊性变。