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西医综合模拟317
一、A型题
在每小题给出的A、B、C、D四个选项中,请选出一项最符合题目要求的。
患者,女,65岁。高血压病史15年,10年曾患“心肌梗死”。近2年来常感乏力、气促。1周前因症状加重入院。查体:R25次/分,心率96次/分,BP110/76mmHg,双肺满布湿啰音。目前正使用ACEI类药物控制血压。
1. 对该患者的治疗措施,不正确的是
A.平卧位
B.吸氧
C.吗啡
D.抗感染
A
B
C
D
A
2. 若患者血钾持续波动于2.8~3.0mmol/L,加用利尿时应首选
A.速尿
B.安体舒通
C.氢氯噻嗪
D.阿米洛利
A
B
C
D
B
[解析] ①患者诊断为急性左心衰竭,应采用半靠位,以减少回心血量,减轻心脏负担。②急性左心衰的处理措施之一就是使用利尿剂。利尿剂的选用原则是:急救时应用起效快的袢利尿剂如速尿;若血钾低,应选用保钾型利尿剂,如安体舒通等。
男,60岁。高热、咳嗽5天入院,咳脓痰,偶有血丝。糖尿病病史20年。体检:右肺呼吸音稍减弱,未闻及干湿性啰音。胸片示右上肺大片浸润阴影,其间可见支气管充气征。
3. 最可能的诊断是
A.肺炎链球菌肺炎
B.葡萄球菌肺炎
C.肺炎支原体肺炎
D.克雷伯杆菌肺炎
A
B
C
D
A
4. 早期确诊本病的最佳方法是
A.痰涂片细菌镜检
B.痰细菌学培养
C.胸腔积液细菌学检测
D.血液抗体检测
A
B
C
D
C
5. 关于该患者的治疗,下列哪项措施是错误的?
A.首选青霉素
B.多重耐药菌株感染者可选用万古霉素
C.青霉素过敏者改选红霉素
D.抗生素治疗的疗程一般为2周
A
B
C
D
C
[解析] ①“胸片示右上肺大片浸润阴影,其间可见支气管充气征”是肺炎链球菌肺炎较典型的X线表现。②正常情况下,胸腔中是无菌的,故胸腔积液细菌学检测有确诊意义。痰细菌学检测有假阳性。血液抗体检测可提高病原学诊断率,但不能用于早期诊断。③治疗时应首选青霉素,对青霉素过敏、耐药者,可改用喹诺酮、头孢类抗生素。多重耐药菌株感染者可选用万古霉素。抗生素疗程一般为14天,或在退热后3天停药,或由静脉用药改为口服,维持数日。
男,52岁。2年来每于剧烈活动时发作剑突下疼痛,向咽部放射,持续数分钟可自行缓解。2周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2小时前出现剑突下剧烈疼痛,向胸部放射,伴憋闷、大汗,症状持续不缓解,急诊平车入院。既往有高血压病史10年,糖尿病病史5年,有吸烟史。查体:T36.2℃,BP160/80mmHg。急性病容,口唇无紫绀,双肺呼吸音清,心率103次/分,律不齐,早搏15次/分,A
2
>P
2
,腹软,无压痛。
6. 接诊时首先需考虑的诊断是
A.急性胰腺炎
B.急性心肌梗死
C.消化性溃疡
D.急性肺栓塞
A
B
C
D
B
7. 最可能引起该患者死亡的原因是
A.上消化道出血
B.弥漫性血管内凝血
C.急性腹膜炎
D.恶性心律失常
A
B
C
D
D
8. 接诊时该患者需首先完善的检查是
A.急诊腹部B超
B.急诊胃镜
C.血尿淀粉酶测定
D.心电图
A
B
C
D
D
[解析] ①高血压、糖尿病、吸烟都是冠心病的高危因素。老年患者2年来于剧烈活动后出现剑突下疼痛,持续数分钟可自行缓解,应考虑稳定型心绞痛。2周来发作频繁,说明已恶化为不稳定型心绞痛。2小时前出现剑突下剧痛,持续不缓解,应诊断为急性心肌梗死(B)。患者腹软,无压痛,无腹膜刺激征,故可首先排除答案AC。急性肺栓塞常表现为呼吸困难、胸痛、咯血、P
2
亢进(P
2
>A
2
),故不答D。②急性心肌梗死患者早期可发生各种类型的心律失常,以室性心律失常最多见,易恶化为室颤,成为最重要的死亡原因(D)。③为确诊急性心肌梗死,首选检查当然是心电图(D)。
患者,男,30岁,低热盗汗1年,间断脐周隐痛。体检:腹壁柔韧感,腹部无压痛,未触及肿块,移动性浊音阳性。肝脾肋缘下未触及。
9. 该患者最可能的诊断是
A.肠结核
B.结核性腹膜炎
C.克罗恩病
D.肝硬化
A
B
C
D
B
10. 为鉴别腹水性质,最有价值的检查是
A.PPD试验
B.抽取腹水检查
C.CT
D.X线检查
A
B
C
D
B
11. 关于该患者腹水的性状,最不可能的是
A.草绿色
B.比重>1.018
C.白细胞<100×10
6
/L
D.ADA增高
A
B
C
D
C
[解析] ①中年男性,长期低热盗汗,腹壁柔韧感,腹水征阳性,腹部无肿块,应考虑结核性腹膜炎。②为鉴别腹水性质(请注意:不是确诊本病),抽取腹水检查具有重要价值。③结核性腹膜炎引起的腹水为渗出液,表现为白细胞计数>500×10
6
/L,以淋巴细胞为主。
男,45岁。双下肢水肿2周。查体:血压135/80mmHg,双下肢凹陷性水肿(+)。尿常规检查示:尿蛋白(++++),红细胞(++),Scr122μmol/L,血浆白蛋白26g/L。
12. 为明确诊断,下列哪项检查无需进行?
A.尿蛋白定量
B.血脂
C.肾CT
D.肾活检
A
B
C
D
C
13. 若肾活组织检查示:系膜细胞和系膜基质显著增生,毛细血管呈“双轨征”,最可能的诊断为
A.脂性肾病
B.膜性肾病
C.系膜增生性肾小球肾炎
D.系膜毛细血管性肾小球肾炎
A
B
C
D
D
14. 若为上述病理类型,则该患者治疗
A.首选糖皮质激素
B.首选环磷酰胺
C.首选青霉素
D.效果很差
A
B
C
D
D
[解析] ①本病例尿蛋白(++++)、血浆白蛋白<30g/L、水肿,因此可诊断为肾病综合征。尿蛋白定量和血脂为确诊肾病综合征的必要检查项目,肾活组织检查可确定其病理类型,肾CT为无关检查项目。②毛细血管呈“双轨征”为系膜毛细血管性肾小球肾炎的特征性病理改变。③循证医学研究表明,系膜毛细血管性肾小球肾炎的治疗效果很差,目前没有糖皮质激素和细胞毒药物治疗有效的证据。
男,34岁,咳嗽气促1月入院。体检:左锁骨上2枚淋巴结肿大,大小约1.0cm×1.5cm×1.5cm,活动度尚可。左下肺呼吸音减低。CT提示纵隔淋巴结和腹膜后淋巴结肿大,肝脾正常。颈淋巴结活检:镜下淋巴结结构破坏,见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等浸润,高倍镜下偶见Reed-Sternberg细胞。
15. 该患者最可能的诊断是
A.霍奇金淋巴瘤
B.非霍奇金淋巴瘤
C.慢性淋巴细胞性白血病
D.慢性粒细胞性白血病
A
B
C
D
A
16. 该患者最佳治疗方案为
A.MOPP化疗
B.ABVD化疗
C.CHOP化疗
D.ESHAP化疗
A
B
C
D
B
17. 若该患者有发热,其特征性热型是
A.间歇热
B.稽留热
C.周期性发热
D.不规则热
A
B
C
D
C
[解析] 淋巴结活检可见Reed-Sternberg细胞(RS细胞),多处淋巴结肿大,可确诊为霍奇金淋巴瘤(HL)。按HL临床分期方案,可确定该患者为HLⅢ期(病变累及横膈上下),其治疗原则是联合化疗+局部照射,化疗首选ABVD方案,因该方案对生育功能影响小,不引起继发性肿瘤。约1/6的HL患者有发热,其特征性热型是周期性发热,称Pel-Ebstein热。
男,56岁。软弱无力、口渴、多尿2周,6小时前突然昏迷。查体:BP80/50mmHg,R30次/分,HR104次/分,浅昏迷,皮肤干燥脱水。尿糖(++++),尿酮体(++)。既往无糖尿病病史。
18. 最可能的诊断为
A.糖尿病酮症酸中毒
B.高血糖高渗状态
C.乳酸性酸中毒
D.脑血管意外
A
B
C
D
A
19. 若立即检测血糖,其血糖估值范围为
A.3.2~6.9mmol/L
B.12.0~16.7mmol/L
C.16.7~33.3mmol/L
D.>33.3mmol/L
A
B
C
D
C
20. 最主要的治疗措施为
A.抗感染
B.纠正水电解质紊乱+抗休克
C.小剂量胰岛素+补液
D.纠酸+抗休克+抗感染
A
B
C
D
C
[解析] 患者尿糖(+++),尿酮体(++),诊断为糖尿病酮症酸中毒,其血糖一般为16.7~33.3mmol/L。若血糖>33.3mmol/L,多提示高血糖高渗状态。高血糖高渗状态的尿酮体一般为阴性或弱阳性。糖尿病酮症酸中毒的治疗首选小剂量胰岛素+补液。
患者,12岁。反复发作剑突下钻顶样剧痛,每次发作约20~30分钟,每隔3~4小时发作1次。间歇期宛如常人。体检:巩膜无黄染,腹部平软,全腹无压痛及反跳痛,Murphy征阴性。B超提示胆囊大小正常,无异常回声;胆总管内有平行强光带。
21. 该患者最可能的诊断为
A.胆总管结石
B.胆道蛔虫病
C.急性胆源性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
A
B
C
D
B
22. 该病人明确诊断后,最恰当的治疗是
A.胆囊切除+胆总管探查
B.胆总管探查
C.PTCD
D.保守治疗
A
B
C
D
D
[解析] ①胆道蛔虫病多见于青少年和儿童,其特点是:突发剑突下钻顶样痛;疼痛突发突止;间歇期宛如常人;剧烈症状和轻微体征不相符合;剑突下偏右深压痛。据此,可诊断为胆道蛔虫病。②胆总管结石、急性胆源性胰腺炎和急性化脓性胆管炎都会有严重的腹膜刺激征。③胆道蛔虫病的治疗以非手术治疗为主,可解痉、止痛、利胆驱蛔。
患者,男,25岁,抬麻袋时突发剧烈腰痛,不敢活动腰部,卧床不敢翻身。2天后双臀部开始疼痛,神经系统检查正常。
23. 本例最可能的诊断是
A.腰椎骨折
B.腰椎间盘突出症
C.急性腰扭伤
D.腰椎结核
A
B
C
D
B
24. 目前最佳治疗是
A.卧硬板床+理疗+药物
B.溶核治疗
C.抗生素治疗
D.手术
A
B
C
D
ABCD
[解析] 本例诊断为腰椎间盘突出症,而不是急性腰扭伤,因为后者不会出现臀部疼痛。这种首次发作的腰椎间盘突出症,又没有压迫症状,应采用保守治疗。
患者,男,65岁,进行性吞咽困难4个月,体重下降6kg,目前能饮水和进流质饮食。
25. 该病例目前最可能的诊断为
A.贲门失弛缓症
B.食管癌
C.食管狭窄
D.食管憩室
A
B
C
D
B
26. 为明确诊断,首先应进行的检查是
A.食管镜检查+活检
B.食管拉网脱落细胞学检查
C.食管超声
D.食管吞稀钡检查
A
B
C
D
A
27. 该患者食管吞钡检查时,不会出现的X线征象是
A.食管充盈缺损
B.龛影
C.食管呈鸟嘴样改变
D.管壁僵硬
A
B
C
D
C
[解析] ①进行性吞咽困难为食管癌的典型表现。贲门失弛缓症的典型表现为间歇性吞咽困难。②食管镜检查+活检可以明确有无肿块及肿块性质。食管拉网脱落细胞学检查为食管癌的普查方法。食管超声和食管吞稀钡检查均不能明确肿块性质。③食管癌行X线钡餐,早期可见食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断;小的充盈缺损;小龛影。中、晚期有明显不规则狭窄和充盈缺损,管壁僵硬等。食管呈鸟嘴样改变为贲门失弛缓症的表现。
患者,男,28岁。反复右腰部绞痛伴右下腹放射痛3月。疼痛多在劳动后发作。
28. 在鉴别诊断时,下列哪项检查最支持肾绞痛的诊断?
A.右上腹压痛反跳痛
B.肝大,右下腹压痛
C.触及肿大的右肾下缘
D.右肋肾角叩击痛
A
B
C
D
D
29. 肾绞痛发作时,与急性阑尾炎最重要的鉴别点是
A.疼痛剧烈程度和体征
B.有无发热、恶心呕吐
C.有无血尿
D.血压和脉搏的变化
A
B
C
D
C
30. 若该患者查尿常规示红细胞(+++),为明确是否为右侧输尿管结石,最需采用下列哪种检查?
A.B超
B.放射性核素肾图扫描
C.输尿管镜检查
D.腹部平片+排泄性尿路造影
A
B
C
D
D
[解析] ①肾绞痛发作时可有右肋肾角叩击痛。右上腹压痛反跳痛提示急性胆囊炎。触及肿大的右肾下缘提示肾下垂。②肾绞痛和急性阑尾炎的主要鉴别点是有无血尿。③确诊输尿管结石只能使用腹部平片+排泄性尿路造影。因为肠气干扰,B超不能探查到输尿管结石。肾图只能通过肾积水征象间接提示输尿管结石。输尿管镜为有创检查,一般不用于诊断。
二、B型题
A、B、C、D是其下两道小题的备选项,请从中选择一项最符合题目要求的,每个选项可以被选择一次或两次。
A.壶腹部肿瘤
B.胆总管结石
C.原发性肝癌
D.肝硬化
1. 患者黄疸,上腹绞痛,寒战高热,最可能的诊断是
A
B
C
D
B
2. 患者黄疸,无腹痛、发热,查体可触及肿大的胆囊,但无压痛。最可能的诊断是
A
B
C
D
A
[解析] ①患者有寒战高热、上腹痛、黄疸,为典型的Charcot三联征,常见于胆总管结石、急性胆管炎(B)。②患者有黄疸,无腹痛,触及无痛性肿大的胆囊,称为Courvoisier征,常见于壶腹部肿瘤、胰头癌(A)。
A.关节僵硬
B.创伤性关节炎
C.损伤性骨化
D.骨筋膜室综合征
3. 肱骨髁上骨折反复暴力复位易导致
A
B
C
D
C
4. 骨折和关节损伤最常见的并发症是
A
B
C
D
A
[解析] ①损伤性骨化是指关节扭伤、脱位、关节附近骨折,骨膜剥离形成骨膜下血肿,若处理不当,血肿扩大、机化,后广泛骨化,造成严重关节功能障碍。多见于肘关节,如肱骨髁上骨折,反复暴力复位可导致损伤性骨化。②骨折和关节损伤最常见的并发症是关节僵硬。
A.瘘管切开
B.肛瘘切除
C.挂线疗法
D.分期手术
5. 低位单纯性肛瘘的治疗采用
A
B
C
D
B
6. 高位复杂性肛瘘的治疗采用
A
B
C
D
D
[解析] 瘘管切开适用于低位复杂性肛瘘。肛瘘切除适用于低位单纯性肛瘘。挂线疗法适用于高位单纯性肛瘘,或作为复杂性肛瘘切开、切除的辅助治疗。对于高位复杂性肛瘘只能分期手术,以免引起肛门失禁。
三、X型题
在每小题给出的A、B、C、D四个选项中,至少有两项是符合题目要求的。
1. 血液透析治疗可改善慢性肾功能衰竭患者的哪些症状?
A.动脉粥样硬化
B.尿毒症性肺水肿
C.高钾血症
D.脂代谢紊乱
A
B
C
D
BC
[解析] 慢性肾功能衰竭患者动脉粥样硬化进展迅速,血液透析后病变程度往往较透析前加重。血液透析能迅速改善尿毒症性肺水肿、高钾血症等症状,但对脂代谢紊乱无效。
2. 急淋白血病诱导缓解的化疗方案包括
A.VP
B.DVP
C.DVLP
D.DA
A
B
C
D
ABC
[解析] 急淋白血病诱导缓解的基本化疗方案为VP(长春新碱+泼尼松),此外还可选用DVP(VP+柔红霉素)、DVLP(DVP+左旋门冬酰胺酶)。DA(柔红霉素+阿糖胞苷)为急粒白血病的化疗方案。
3. 将糖皮质激素作为首选治疗药物的疾病包括
A.ITP
B.系统性红斑狼疮
C.微小病变型肾病
D.类风湿关节炎
A
B
C
D
ABC
[解析] ①特发性血小板减少性紫癜(ITP)、微小病变型肾病的治疗均首选糖皮质激素,有效率分别为80%、90%。②系统性红斑狼疮首选糖皮质激素治疗,一般选用泼尼松或甲泼尼龙。③类风湿关节炎的治疗一般选用非甾体抗炎药及改变病情抗风湿药,只有在关节炎急性发作期,才短期使用糖皮质激素。
4. 自体输血的禁忌证包括
A.肝功能不全者
B.胸腹开放伤超过4小时
C.有脓毒血症者
D.失血性休克
A
B
C
D
ABC
[解析] 自体输血是指收集病人自身的血液或术中失血,然后再回输给本人的方法。其禁忌证为:①血液已受脓、菌、尿、粪、消化液污染者;②血液可能受肿瘤细胞沾污;③胸、腹腔开放性损伤超过4小时;④肝、肾功能不全的病人;⑤原有出凝血障碍和贫血者。失血性休克不是自体输血的禁忌证,如脾破裂并失血性休克的患者,只要没有以上禁忌证,就是自体输血的适应证。
5. 长期肠外营养引起的代谢性并发症包括
A.高血糖
B.低血糖
C.再喂养综合征
D.肝脏受损
A
B
C
D
ABC
[解析] 长期肠外营养引起的代谢性并发症包括高血糖、低血糖、氨基酸紊乱、高脂血症、电解质及酸碱代谢失衡、必需脂肪酸缺乏、再喂养综合征、维生素及微量元素缺乏症等。肝脏受损为脏器功能损害的并发症,故不答D。
6. 病程中,易出现黄疸和胆囊肿大的疾病是
A.急性胆囊炎
B.胆总管结石
C.壶腹部肿瘤
D.胰体癌
A
B
C
D
BC
[解析] 能造成共同通道受阻的疾病常可引起黄疸和胆囊肿大,如胆总管结石、壶腹部肿瘤、胰头癌等。急性胆囊炎可引起胆囊肿大,但一般不引起黄疸。胰体癌早、中期一般不会压迫胆总管下端开口处,不会引起黄疸和胆囊肿大。
7. 患者因甲状腺功能亢进症行甲状腺大部切除术后突然出现呼吸困难,应考虑
A.切口内出血
B.喉头水肿
C.单侧喉返神经损伤
D.甲状旁腺损伤
A
B
C
D
ABD
[解析] 切口内出血和喉头水肿肯定容易导致呼吸困难。双侧喉返神经损伤可导致呼吸困难,但单侧损伤由于有健侧声带的代偿运动,不会出现呼吸困难。甲状旁腺损伤一般会出现手足抽搐,严重者可发生喉和膈肌痉挛,引起呼吸困难,甚至窒息死亡。
8. 体外冲击波碎石适用于治疗
A.肾结石
B.输尿管上段结石
C.输尿管中下段结石
D.膀胱结石
A
B
C
D
AB
[解析] 体外冲击波碎石多用于治疗肾结石和输尿管上段结石,对输尿管中下段结石和膀胱结石效果差。
9. 关于骨肿瘤的叙述,正确的是
A.好发于骨干骺端
B.良性骨肿瘤均无剧痛
C.前列腺癌易导致骨转移
D.原发性良性骨肿瘤较恶性多见
A
B
C
D
ACD
[解析] 骨肿瘤好发于长骨干骺端,如股骨下端、胫骨上端、肱骨上端,而骨骺很少受累。疼痛是生长迅速的肿瘤最显著的症状,良性骨肿瘤多无疼痛,但有些良性肿瘤,如骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。前列腺癌易经椎旁静脉系统转移至骨盆。原发性良性骨肿瘤较恶性多见。
一、A型题
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
二、B型题
1
2
3
4
5
6
三、X型题
1
2
3
4
5
6
7
8
9
深色:已答题 浅色:未答题
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