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经济师高级经济实务(保险)模拟3
一、案例分析题
项某于2018年2月21日通过线上渠道投保意外伤害保险、意外医疗保险,保险期限1年,意外伤害保险保额10万元、意外医疗保险保额2万元,2018年2月22日0时生效。生效当日,项某在楼道滑倒失足坠下,造成右股骨干骨折,住进本地某人民医院治疗,并于2018年3月8日出院,于2018年5月向保险公司申请理赔医疗费用金额1.7万元,凭证等申请资料齐全。因项某于保单生效当日出险,而项某病历第一页为住院病人入院证,下方的记录时间为2018年2月21日19时,这引起了保险公司理赔人员的关注。经调阅医院就诊档案记录并仔细审核,发现其住院记录1条,住院时间:2018年2月22日至3月8日,共14天。主诉:摔伤致右下肢疼痛伴活动障碍1小时。现病史:患者诉1小时前不慎约两阶楼梯摔倒,当即感到右下肢剧烈疼痛,伴活动障碍,患者及家属为求进一步治疗遂至我院,门诊拟为“右股骨干骨折”收入我院。出院诊断:(1)右股骨干骨折;(2)髌上囊积液;(3)瘢痕子宫。还发现同名收费记录2条及检查报告,时间为2018年2月21日19时,诊断为右侧股骨中下段骨折,经走访该院急诊科开具项某入院证的医生,该医生告知项某入院证开具时间就是2018年2月21日19时,诊断为右股骨干骨折,项某在开具了入院证以后第二天,即2月22日早上才去住院,入院证上的住院时间原本是2018年2月21日,但项某是第二日才住院,所以系统住院记录由住院医生改成了2018年2月22日。
问题:
1. 试分析本案体现了保险业务中的何种风险。
项某的投保行为属于已发事故后再投保的倒签单骗取保险金行为,属于保险中的“逆选择”行为和保险欺诈风险。互联网保险投保的便利性,助长了人身保险的欺诈理赔,最常见的就是被保险人刚刚意外受伤,就购买保险,就诊时谎称系保单生效后才受伤。目前保险公司均可以调阅被保险人的医院就诊记录,信息的不对称性得到较大缓解,在很大程度上可以帮助保险公司识别此类风险。
2. 保险公司是否应当赔偿?为什么?
保险公司不承担保险责任。被保险人被确诊为右股骨干骨折之后再行投保,并在提供理赔申请材料时刻意隐瞒真实的出险时间,属于带病投保,保险公司可给予整单拒付解约不退费处理。
曹某于2014年1月1日在某保险公司投保了机动车第三者责任强制保险。2014年1月11日17时45分左右,曹某驾驶小型客车在省道与拖拉机发生碰撞,该交通事故导致曹某车辆损坏。经A县交通管理大队认定,曹某承担该起事故的全部责任,曹某为此支付维修费80977元。另查明,曹某驾驶证在事故发生时已被记12分。保险合同条款关于“无证驾驶”方面约定:若驾驶人被记12分,其驾驶被保险车辆发生意外事故则保险公司不承担赔偿责任。因此,保险公司以曹某无证驾驶为由拒赔。曹某遂诉至法院。
问题:
3. 试分析本案双方争议的焦点。
本案双方争议的焦点是驾驶人在一个记分周期内累计达到12分,是否属于无证驾驶的行为,是否适用保险合同中责任免除的条款。
4. 保险公司是否应当赔偿?为什么?
(1)保险公司应该赔偿。在一个记分周期内累计达到12分,驾驶人未按照相关规定接受相关学习和考试的,并不会产生驾驶证自动吊销的法律后果,也不会产生无证驾驶的后果。
(2)保险合同保险条款关于“若驾驶人被记12分,其驾驶被保险车辆发生意外事故则保险公司不承担赔偿责任”的约定,极易让人误解为驾驶人如果驾驶证被记12分仍驾驶机动车等同于无证驾驶,混淆了曹某驾驶证被记12分的行为性质,其实质是免除了保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人的责任。而且,上述保险条款属于保险人提供的格式条款,根据《中华人民共和国保险法》的立法精神,应认定为无效条款,不能成为保险公司不承担保险赔偿责任的合同依据。
2020年11月27日,车主涂某驾驶“鄂H××××”小型轿车,在超越同向行驶的车辆时,与对向车主刘某驾驶的“鄂A××××”小型轿车相撞,造成两车受损,涂某、刘某及刘某车上乘客郑某受伤。2020年12月14日,经H市交通管理大队认定,涂某承担此次事故70%的责任,刘某承担30%的责任,郑某无责任。刘某为“鄂A××××”小型轿车在B保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险和限额为100万元的机动车第三者责任商业保险(车上人员险保额1万元),保险期限为2020年9月8日至2021年9月7日,事故发生在保险有效期内。涂某为“鄂H××××”小型轿车在C保险公司购买了机动车交通事故责任强制保险和限额为100万元的机动车第三者责任商业保险,保险期限均为2020年9月8日至2021年9月7日,事故发生在保险有效期内。涂某、刘某被保险车辆的使用性质均为家庭自用。郑某在庭审中陈述其向刘某支付了150元车费。事故发生后,郑某受伤在H市人民医院住院22天,2021年5月7日经司法鉴定,郑某为十级伤残,医疗费、营养费、误工费、残疾赔偿金、精神抚慰金等共13.8万元。因各方对事故赔偿金额未达成一致,郑某诉至法院。法院判决如下:①C保险公司在机动车交通事故责任强制保险和机动车第三者责任商业保险责任范围内共赔偿郑某损失11万元(与其他车上伤者按比例共享赔偿额度);②B保险公司在车上人员险责任范围内赔偿郑某损失1万元;③刘某赔偿郑某剩余损失1.8万元。
B保险公司不服判决提起上诉,认为刘某有偿搭载郑某改变了车辆用途,致使车辆危险程度增加,B保险公司不应承担机动车第三者责任商业保险责任范围内的赔偿责任。依据是:①《机动车综合商业保险条款》第二十五条、第四十一条约定“下列原因导致的人身伤亡,保险人不负责赔偿:被保险机动车被转让、改装、加装或改变使用性质等,被保险人、受让人未及时通知保险人,且因转让、改装、加装或改变使用性质等导致被保险机动车危险程度显著增加……”②投保单投保人声明中载明“保险人已通过上述书面形式向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款,并对其中免除保险人责任的条款(包括责任免除条款、免赔额、免赔率等免除或者减轻保险人责任的条款),以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人作了书面明确说明,本人已充分理解并接受上述内容,……本人确认收到条款及《机动车综合商业保险免责事项说明书》。保险人已明确说明免除保险人责任条款的内容及法律后果”。但投保人签章处没有刘某的签名或盖章。刘某认为,B保险公司未将改变车辆用途机动车第三者责任商业保险不承担责任的免责条款告知自己,B保险公司提供的投保单投保人声明中虽载明保险人向投保人说明相关免责条款并由投保人予以确认,但在投保人签章处没有自己的签名或者盖章,B保险公司也未提供其他证据证明其履行了提示或明确说明义务。
问题:
5. 试分析本案双方争议的焦点。
本案双方争议的焦点是刘某改变了车辆用途,B保险公司主张在车上人员责任险限额内免责是否成立。
6. B保险公司是否应当赔偿?为什么?
B保险公司应当赔偿1万元。理由如下:《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者说明的,该条款不产生效力。”B保险公司未对改变车辆用途,致使危险程度显著增加的免责条款向刘某履行提示或者明确说明义务,该免责条款对刘某不产生法律效力,B保险公司仍应承担机动车第三者责任商业保险责任范围内的赔偿责任。
二、论述题
《中共中央、国务院关于做好2022年全面推进乡村振兴重点工作的意见》是21世纪以来第19个指导“三农”工作的中央一号文件。文件指出,牢牢守住保障国家粮食安全和不发生规模性返贫两条底线,推动乡村振兴取得新进展、农业农村现代化迈出新步伐。“保险”一词在该文件中出现10次,并提到探索开展糖料蔗完全成本保险和种植收入保险;实现三大粮食作物完全成本保险和种植收入保险主产省产粮大县全覆盖;积极发展农业保险和再保险,优化完善“保险+期货”模式,强化涉农信贷风险市场化分担和补偿,发挥好农业信贷担保作用;加大对国家乡村振兴重点帮扶县信贷资金投入和保险保障力度等。
问题:
1. 请简述农业保险的定义、分类及特点。
农业保险的定义、分类及特点:
(1)农业保险是指保险机构根据农业保险合同,对被保险人在种植业、林业、畜牧业和渔业生产中因保险标的遭受约定的自然灾害、意外事故、疫病、疾病等保险事故所造成的财产损失,承担赔偿保险金责任的保险活动。
(2)按照保险标的来划分,农业保险可分为种植业保险和养殖业保险。
(3)农业保险的特点包括:①农业保险标的具有生命性;②农业保险具有较强的地域性;③农业保险具有明显的季节性;④农业保险经营成果具有周期性;⑤农业保险经营具有政策性。
2. 请简述我国农业保险的几种模式。
我国农业保险的模式主要有如下4种:
(1)商业保险公司经营政策性业务模式。该模式是在已有的财产保险公司中选择资金雄厚、管理先进的保险公司,根据当地的实际情况,经营几种重要农产品(如小麦、水稻、奶牛等)的保险业务。
(2)专业农业保险公司模式。该模式主要指地方性的专业农业保险公司,采取“政府财政补贴推动,商业化运作”的经营模式,遵循“以险养险”的思路,经营业务范围扩展至“大农业保险”,即以种植业和养殖业为主并涉及农业财产、责任保险的范畴。
(3)相互制农业保险公司模式。相互制农业保险公司在产权形式上属于合作者。
(4)外资保险公司模式。法国安盟保险公司是第一家在我国经营农业保险的外资保险公司。
3. 请简述大力发展农业保险对我国的重要意义或价值。
发展农业保险的目标,就是加强对农业的风险管理、提高农业生产抗风险能力。农业保险的发展对我国粮食安全及农业发展具有重要的战略意义和价值:一是保障农业可持续发展,维护国家粮食安全;二是促进农业现代化进程,保障农户收入稳定增长;三是降低农产品价格,增强中国农产品的国际竞争力。
一、案例分析题
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二、论述题
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